依据《宜昌市全面深化证明事项告知承诺制打造“无证明城市”工作方案》规定，本部门在办理非煤矿山安全生产许可证首次申请行政事项时所涉及到的以下证明可采取告知承诺，具体如下：

　　一、基本信息

　　(一)申请人(以下内容为二选一)

　　1.申请人（自然人）

　　姓名：                                 联系方式:                             

　　证件类型:                            证件编号:                               

　　2.申请人（法人/非法人组织）

　　名称:                                       统一社会信用代码:                               

　　法定代表人：                          联系方式:                                             

　　联系人:                                   联系方式:                                              

　　委托代理人

　　姓名：                         联系方式:                          

　　证件类型：                        证件编号:                            

　　（二）行政机关

　　名称：XXX应急管理局

　　二、行政机关告知

　　（一）证明事项名称

　　非煤矿山安全生产许可证首次申请

　　（二）证明用途

　　申请非煤矿山安全生产许可时需提交的申请材料

　　（三）设定证明的依据

　　《安全生产许可证条例》（2004年国务院令第397号）第二条,第三条；

　　（四）证明的内容

　　为从业人员缴纳工伤保险的证明材料：因特殊情况不能办理工伤保险的，可以出具办理安全生产责任保险的证明材料

　　（五）告知承诺适用对象

　　本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺代替证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

　　（六）承诺的方式

　　对实行告知承诺制的证明事项，申请人可以自主选择是否适用告知承诺制办理。

　　选择适用告知承诺制办理的，本部门以书面形式（含电子文本）将证明义务、证明内容、承诺方式以及不实承诺的法律责任一次性告知，申请人填报告知承诺书，承诺已经符合告知的相关要求并愿意承担不实承诺的法律责任，本部门不再索要该事项需要的证明材料，并依据书面承诺办理相关事项。

　　不选择适用告知承诺制的，应当提供该事项需要的证明材料。

　　（七）承诺的效力

　　申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后果。

　　（八）不实承诺的责任

　　申请人作出虚假承诺的，行政机关依法撤销已作出的行政决定，申请人对依据决定发生的行为给第三方造成的影响、损失和产生的法律后果，依法承担相应的法律责任。同时，将申请人列入政务服务诚信档案黑名单，开展联合惩戒。发现申请人有违法行为的，应当依据相关法律法规规定作出处理。

　　三、申请人承诺

　　申请人现作出如下承诺：

　　1.已经知晓宜昌市应急管理局《告知书》的全部内容。

　　2.已经符合告知的条件、标准、要求。

　　3.选择提交书面承诺替代证明材料。

　　4.愿意承担不实承诺的法律责任。

　　5.愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，接受并协助行政机关对告知承诺的真实性进行监督检查；

　　6.本承诺书中填写的基本信息真实、准确，是本人真实意思的表示。

　申请人（委托代理人）：      

（签字盖章）          

　　年  月  日           

　　（本文书一式二份，行政机关与申请人各执一份）