宜府办发〔2023〕6号

各县市区人民政府，市政府各部门、各直属机构:

　　《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。《市人民政府办公室关于印发〈宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试行办法〉的通知》（宜府办发〔2021〕28号）同时废止。

　　宜昌市人民政府办公室

　　2023年2月1日

　　(此件公开发布)

宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试行办法

第一章 总则

　　第一条 为进一步完善医疗保险支付制度，不断规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，提升医保精细化管理服务水平，切实保障参保人员合法权益，根据党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的一系列文件精神，按照《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）、《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）和《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）等文件精神，结合宜昌实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称按病种分值付费（DIP）（以下简称DIP付费），是指利用大数据方法发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分组，形成每一个疾病与治疗方式组合的资源消耗标准，在总额预算机制下，合理确定区域内医保总额预算指标，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，年底根据区域内年度医保支付总额、医保支付比例、各定点医疗机构（含紧密型县域医共体，下同）病例总分值和各定点医疗机构大额、大病病种组合总分值计算分值点值，对医疗机构每一病例实行基于病种分值和分值点值形成支付标准予以付费。

　　第三条 本办法适用于全市职工医疗保险、城乡居民医疗保险参保人员，在本市范围内定点医疗机构发生的应由医疗保险统筹基金（包括职工大额、居民大病保险）支付住院费用的结算，日间手术病种纳入DIP付费范围。精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例实行按床日分值付费。生育医疗费用结算不纳入DIP付费范围。

　　第四条 DIP付费的原则：坚持点数法与区域总额预算相结合，促进医疗资源有效利用，保障参保人员基本医疗需求；坚持科学测算，动态调整，协商沟通，公开透明；坚持引导分级诊疗，调动各级医疗机构，特别是基层医疗机构的积极性；坚持DIP付费为主，与按床日付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组付费等多元付费方式相衔接。

　　第五条 参保人员在定点医疗机构发生的基本医疗、职工大额、居民大病保险住院费用报销标准按照现行宜昌市医疗保险政策规定执行，不受本办法影响。

　　参保人员选择日间手术方式治疗所发生的医疗费用，包括在门诊发生的与日间手术治疗直接相关的术前检查、术后必要处置等费用，按照住院有关规定报销。

　　第六条 医疗保障部门负责组织实施DIP付费支付方式改革。负责制定政策，协调相关职能部门，编制年度基金预决算，加强医保基金监管，开展基本医疗、职工大额、居民大病保险DIP付费，动态调整DIP目录库等工作。

　　财政部门负责审核并汇总编制基本医疗保险基金预决算草案、医保基金监管等工作。

　　卫生健康部门负责定点医疗机构病案数据质控、医疗服务行为监管以及基层医疗机构的病案信息系统改造维护等工作。

　　各定点医疗机构负责做好病种编码对应工作，规范病案首页的书写，按要求及时准确上传医疗保障基金结算清单（以下简称医保结算清单）数据等工作。

第二章 DIP付费支出总额预算

　　第七条 按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定区域内当年医疗保险总额（包括职工大额、居民大病保险）支出预算指标及医疗保险基金（包括职工大额、居民大病保险）可用于DIP付费可支出总额。

　　第八条 各级医疗保障部门、商业保险公司分别核算职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和职工大额、居民大病保险的DIP付费可支出总额。

　　职工基本医疗保险支出总额：以当年度职工基本医疗保险统筹基金预算支出为控制总额，在减去门诊特殊慢性病支出、普通门诊统筹支出、急诊及异地报销支出、异地联网结算支出、生育医疗费用及生育津贴支出、二次补助支出、长期护理保险费用支出、带量采购结余留用支出等据实支付的金额后，剩余部分为当年度职工基本医疗保险DIP付费可支出总额。

　　城乡居民基本医疗保险支出总额：以当年度城乡居民基本医疗保险基金预算支出为控制总额，在减去门诊特殊慢性病支出、普通门诊统筹支出、急诊及异地报销支出、异地联网结算支出、城乡居民大病保险费用支出、生育医疗费用支出、带量采购结余留用支出等据实支付的金额后，剩余部分为当年度城乡居民基本医疗保险DIP付费可支出总额。

　　职工大额、居民大病保险支出总额：以当年度职工大额、居民大病保险基金收入为控制总额，在减去门诊特殊慢性病支出、急诊及异地报销支出、异地联网结算支出、居民生育住院支出、职工大额、居民大病保险运行费用等据实支付的金额后，剩余部分为职工大额、居民大病保险DIP付费可支出总额。

第三章 DIP目录库及病种分值

　　第九条 病种的确定。根据医保办发〔2020〕50号文件精神，以近三年出院病例标准化数据为基础，基于大数据分析将病例按共性特征聚类收敛形成核心病种、综合病种，同时充分考虑病例个性特征，建立以主目录为基础、以辅助目录为修正的DIP目录库。

　　在核心病种中选择适合二级及以下医疗机构诊治且具备诊治能力、医疗总费用涵盖一定比例的病种作为基层病种。基层病种的病种分值标准在不同等级的医疗机构保持一致。

　　第十条 各病种分值的确定。以各病种组合近三年全市平均住院医疗总费用（以下简称平均费用）为基础，原则上按照连续三年平均费用1：2：7的加权作为各病种平均费用，按其与本地所有出院病例的平均费用之间的比例关系确定各病种分值。

　　（一）各病种分值。

　　各病种分值=各病种平均费用/全市出院病例平均费用×1000。

　　（二）按床日付费病种分值。

　　按床日付费病种分值=各病种日平均费用/全市出院病例平均费用×1000。

　　（三）费用偏差病例分值。当病例医疗总费用在该病种上一年度同级别定点医疗机构平均费用的50%以下或200%以上时，为费用偏差病例。其病种分值计算公式为：

　　费用在50%以下的病例病种分值=该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种平均费用×该病种分值。

　　费用在200%以上的病例病种分值=〔（该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种平均费用-2）+1〕×该病种分值。

　　（四）建立病种分值校正机制。对于费用离散程度较高的病种，可结合临床路径，通过专家评议与协商沟通的方式校正病种分值。

　　第十一条 定点医疗机构等级系数的确定。定点医疗机构等级系数反映不同级别定点医疗机构之间治疗同种疾病医疗资源消耗的比例关系，综合考虑定点医疗机构级别、病种结构、功能定位等因素，对同级医院，相同疾病、相同治疗方式实行相同支付标准，按照疾病严重程度、治疗方式复杂程度和实际资源消耗程度相统一的原则，合理确定医疗机构的等级系数。

　　第十二条 基本医疗保险与职工大额、居民大病保险使用统一目录库与分值，基于同一标准体系对基金进行监管。

　　第十三条 DIP目录库及基层病种、各病种分值、医疗机构等级系数等根据实际运行情况、新技术运用、政策调整实行动态调整。

第四章 费用结算

　　第十四条 各级医疗保障部门、商业保险公司与定点医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年度预清算、年度清算”的方式对职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和职工大额、居民大病保险分别进行医疗费用结算。

　　第十五条 基金预拨付。每年初，各级医疗保障部门按照本年度职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金支出的总量，预拨一定周期资金（原则上为上年度DIP付费实际结算总额1个月平均额）给医疗机构。启动年可按上年度住院费用实际结算总额1个月的月平均额度拨付给医疗机构。职工大额、居民大病保险预拨资金，由承办商业保险公司参照上述模式执行。

　　第十六条 月度预结算。每月初，各级医疗保障部门以各定点医疗机构申报的上月纳入DIP付费范围病例发生的基本医疗保险统筹基金记账金额为基数，按照90%的比例预拨给各定点医疗机构。

　　每月初，承办职工大额、居民大病保险的商业保险公司以各定点医疗机构申报的上月纳入DIP付费范围病例发生的职工大额、居民大病保险基金记账金额为基数，按照70%的比例预拨给各定点医疗机构。

　　第十七条 月度审核与数据核对。各定点医疗机构应于患者出院结算后及时审核病案数据，在7日内按相关规定上传医保结算清单等相关数据信息。结算数据和清单数据全部上传的住院病例纳入月度预拨范围。各级医疗保障部门、承办商业保险公司对各定点医疗机构上传的数据及费用进行审核和调校，并将结果反馈给各医疗机构核对后，确认本月度月预结算数据，用于年度清算。对有争议的医疗费用，可通过专家评议方式予以解决。

　　第十八条 年度预清算。

　　（一）清算年度。医疗保障部门与定点医疗机构之间进行DIP付费结算的周期，以参保人在定点医疗机构的结算时间为准，每年12月1日至次年11月30日为一个年度周期。原则上年度清算应在当年12月31日前完成。

　　（二）各定点医疗机构年度病例总分值。

　　各定点医疗机构年度病例总分值=Σ（核心病种分值×医疗机构年度内核心病种例数×医疗机构等级系数）+Σ（综合病种分值×医疗机构年度内综合病种例数×医疗机构等级系数）+Σ（基层病种分值×医疗机构年度内基层病种例数）+Σ（按床日付费病种分值×医疗机构年度内按床日付费床日数×医疗机构等级系数）+Σ（费用偏差病例分值×医疗机构等级系数）+Σ（离散程度较高病例分值×医疗机构等级系数）－本年度违规扣减总分值。

　　（三）分值结算点值。

　　基本医疗保险分值结算点值=〔当年度基本医疗保险DIP付费可支出总额+（年度DIP付费住院病例医疗费用总额-年度DIP付费范围病例发生的基本医疗保险统筹基金记账金额）〕/当地所有定点医疗机构年度病例总分值。

　　职工大额、居民大病保险结算点值=〔职工大额、居民大病保险DIP付费可支出总额+（职工大额、居民大病保险病例医疗总费用-职工大额、居民大病保险实际记账费用）〕/职工大额、居民大病保险病例总分值。

　　（四）各医疗机构年度预清算总额。

　　各定点医疗机构年度预清算总额=定点医疗机构年度病例总分值×基本医疗保险分值结算点值-个人自负费用-其他医疗保障费用-年度应扣减金额。

　　各定点医疗机构年度职工大额、居民大病保险预清算总额=定点医疗机构年度职工大额、居民大病保险病例总分值×职工大额、居民大病保险分值结算点值-个人自负费用-除职工大额、居民大病保险外其他医疗保障费用-年度应扣减金额。

　　年度应扣减金额包括日常审核扣款费用，利用违规行为监管辅助目录对二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险指标异常进行调校的费用以及病案质量指数考核的扣减费用。

　　第十九条 年度清算金额。

　　基本医疗保险年度清算金额=定点医疗机构年度清算预清算总额-医疗机构基本医疗保险月度预结算预拨总额。

　　职工大额、居民大病保险年度清算金额=定点医疗机构年度清算总额-医疗机构职工大额、居民大病保险月度预结算预拨总额。

　　基本医疗和职工大额、居民大病保险清算日期应保持一致。

第五章 监督管理

　　第二十条 各定点医疗机构应按规定做好DIP付费管理工作，规范诊疗行为，保证医疗质量，严格执行首诊负责制和出、入院及转院标准，控制自费费用不合理增长，切实保障参保人员权益。不得分解住院、挂床住院或将不符合出院条件的参保人提前出院，不得转嫁参保人住院期间的医疗费用。书写住院病案首页应当真实、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息，疾病及手术编码应符合DIP技术规范及国家医保编码应用相关要求。定点医疗机构应按照DIP付费数据传输接口标准和要求及时改造接口、上传数据。

　　第二十一条 对定点医疗机构存在将国家、省、市有关基本医疗保险政策规定不予支付的情形纳入医保支付、分解住院、挂床住院、诊断升级、高套分值、转嫁医疗费用、降低入院标准等违规行为的，经查实后，根据定点服务协议的规定，对当次住院的分值不予计算，并按该分值的1倍予以扣减。对定点医疗机构开具虚假住院、虚构诊断及医药服务项目等违规行为，经查实后，对当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。所有违规行为同时按基本医疗保险有关规定进行处理。

　　职工大额、居民大病保险基金监管纳入基本医疗保险一致管理。

　　第二十二条 全市建立统一的DIP专家库。各级医疗保障部门定期组织专家，对定点医疗机构实施DIP付费的病例，按一定比例进行集体评审。按医疗机构DIP付费应结算费用的5%作为病案质量调节金，根据病案评审结果确定的病案质量指数兑付病案质量调节金。

　　第二十三条 各级医疗保障部门、承办商业保险公司应定期向定点医疗机构通报DIP付费运行情况，按规定及时拨付医疗费用，不断完善定点服务协议。对违反有关规定的医疗机构，按相关政策规定及定点服务协议进行处理。

　　第二十四条 全市建立统一的智能监控系统，由各级医疗保障部门结合DIP付费工作开展大数据智能监控，根据监控情况组织检查，及时发现违规行为，并依据相关规定处理。建立对DIP付费运行效果常规监测机制，通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，构建多维度考核评价指标体系，将定点医疗机构年度考核结果与医保支付挂钩。

第六章 附则

　　第二十五条 各县市区医疗保障部门要做好DIP付费总额预算与紧密型县域医共体的衔接，可将紧密型县域医共体医保费用单独预算，县域医共体按照点数法等方式合理使用医保基金。加强对紧密型医共体医保基金使用效能提升指标的监测。探索将门诊按人头、按项目，紧密型医共体总额付费转化为点数，并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算。

　　第二十六条 DIP目录库及基层病种、各病种分值、医疗机构等级系数、病例评审、年度考核办法由医疗保障部门会同相关部门另行制定。

　　第二十七条 本办法由市医疗保障局负责解释。

　　第二十八条 本办法自发布之日起施行，有效期2年。

　　宜昌市人民政府办公室2023年2月1日印发