一、工作目标

　　聚焦医疗保障领域违规违法行为，创新监管方式，加大医疗保障反欺诈工作力度。建立健全多部门联动、严密有力的长效监管机制，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，不断提高医疗监管能力和治理水平，切实保障医保基金安全。

　　二、工作任务

　　（一）强化宣传

　　全面宣传医疗保障政策法规和打击欺诈骗取医保基金违法行为的重大意义、重要举措和工作成果，强化监管部门、定点医药机构和广大参保人员法治意识、诚信意识，营造全社会关注和维护医保基金安全的良好氛围。

　　1.官方网站宣传。充分利用政府门户网站等开展宣传。专人负责，随时更新。责任单位：办公室、法规监督股

　　2.制发宣传资料。编印宣传手册、宣传单、海报折页等宣传品，在各街乡开办宣传专栏。责任单位：办公室、法规监督股

　　3.组织媒体宣传。通过广播、电视、报纸、网络平台、电子显示屏等宣传。责任单位：办公室、法规监督股

　　4.短信发布平台。通过发布手机短信进行点对点宣传。责任单位：办公室、法规监督股

　　5.开展培训授课。以培训和授课的方式进行宣传。责任单位：医疗保障服务中心、法规监督股

　　（二）监管稽查

　　结合投诉举报、暗访督察、大数据分析和日常监管发现的突出问题及线索，对医保领域常见违约违规违法行为实施精准打击。

　　1.监管重点

　　协议医疗机构：超标准及拆分项目收费、套用项目收费、分解住院、不合理诊疗、串换项目、诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、恶意挂床住院、盗刷医保卡及其他违法违规行为。

　　参保人员：伪造虚假票据报销、冒名就医及购药、使用医保卡套现或套取药品耗材倒卖及其他违法违规行为。

　　医保经办机构：内审内控制度不健全、基金支付审核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假缴费参保、违规拖欠医保费用，内部人员“监守自盗”“内外勾结”及其他违法违规行为。

　　医保领域其他严重违规违法行为。

　　2.主要措施

　　（1）开展自查自纠。各协议医药机构要对签订医保协议以来履行协议、执行医保政策等情况开展自查自纠，深入查找问题并整改到位。责任单位：法规监督股

　　（2）细化日常检查。采取“双随机、一公开”的方式，对辖区内协议医药机构开展专业性、针对性检查，每年检查覆盖率达到100%。责任单位：法规监督股、医疗保障服务中心

　　（3）坚决打击处理。加大违法违规案件查处力度，切实做到“曝光一批、关停一批、约谈一批、问责一批”。畅通案件移送机制，紧密联系公安、卫健、市场监管等部门，深入推进“一案多查”。建立案件线索台账，对查实的违约违规违法行为实现“台账”管理，处理未到位的坚决不放过。责任单位：法规监督股

　　（4）开展专项检查。对医保基金使用异常情况和重点工作落实情况开展重点专项检查。责任单位：法规监督股

　　（5）配合飞行检查。配合省市医保部门开展飞行检查，对监管工作查漏补缺，确保监管到位，对违约违规行为依法查处。责任单位：法规监督股、医疗保障服务中心

　　（6）做好联动监管。经办要加强日常审核，提高审核质效，审核发现问题线索要立即书面反馈给法规监督股，并做好协调配合，根据需要参与现场检查监督工作。

　　（三）多措并举

　　1.审计评估考核。一是对各协议医药机构全年履约情况、违法违规违约情况进行综合评估。二是对违约违规现象严重或违约违规金额较大的医药机构，组织专业审计机构进行深度检查。责任单位：法规监督股

　　2.规范举报奖励。公布举报渠道，规范举报线索办理和反馈工作流程，及时落实基金监管举报奖励措施。责任单位：法规监督股

　　3.提高履职能力。定期组织开展业务研讨学习，积极参加省、市局组织的各项培训、交叉检查学习、市级联合检查学习，厘清管理中的问题，提升执法检查能力和基金管理水平，增强履职尽责能力。责任单位：各股室

　　4.探索监管方式。积极探索监管新方式，在提升自身监管队伍能力水平的同时，积极探索第三方专业监管、强化第三方审核检查等方式，着力提升监管和审核检查水平。责任单位：法规监督股、医疗保障服务中心

　　三、工作要求

　　（一）加强组织领导。落实医保监管“一把手”负责制，由主要负责人牵头挂帅，整合医保部门资源力量，进一步增强监管联动效率，提升医保监管水平和效果。我局成立打击欺诈骗保工作领导小组，组长由局长担任，副组长由副局长担任，成员由法规监督股、服务中心、办公室负责人担任。领导小组下设工作专班，具体负责打击欺诈骗保日常工作。

　　（二）明确责任分工。领导小组负责监管工作的领导和组织协调、重大事项的决策和处理、重要监管活动的批准、监管队伍建设和后勤保障；工作专班负责全年监管工作计划的制定和具体实施、重大监管行为或事项的讨论研究及处理建议、重要监管活动的执行、监管法规的宣传、解释与执行、定点医疗机构、参保人的监督管理；法规监管股按照长效机制责任做好监管具体工作，负责普法、“双随机一公开”、日常监督检查、专项检查及相关违法违规案件的调查处理等工作。

　　（三）严肃工作纪律。严格遵守国家、省、市相关法律法规，依法依规开展监督检查及其他医保工作，严格遵守各项纪律规定。严禁利用工作之便吃拿卡要、刁难检查对象，严禁与被检查对象形成利益共同体。优化营商环境，简化检查手续，减少检查频率，不得因检查影响协议医药机构的正常工作秩序。

　　（四）强化责任追究。医保基金是参保群众的“救命钱”、“保命钱”，要进一步加大违反财经纪律、损害群众利益行为的查处力度。对医保领域的突出问题，一经举报，立即追查到底。对欺诈骗保、挤占挪用医保资金和失职失责、侵害群众利益的行为，严格按照有关法律和《医疗保障基金使用监督管理条例》《财政违法行为处罚处分条例》等有关规定处理，追责问责。