为贯彻落实国家和省工作部署，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员（简称参保职工）门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担,2022年9月30日，州人民政府办公室印发了《州人民政府办公室关于印发恩施州建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（恩施州政办发〔2022]41号，以下简称《实施细则》），现将有关内容解读如下：

一、《实施细则》出台依据是什么？

2021年4月，国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）。

2022年6月，湖北省人民政府办公厅印发了《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）要求各市（州）积极稳妥推进改革，2022年9月底前出台《实施细则》，2023年底前改革目标任务落地落实。

二、《实施细则》出台有何意义？

贯彻落实国家和省深化医疗保障制度改革任务部署，坚持以人民健康为中心的理念，通过健全互助共济、责任共担的职工医保制度，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进，推动职工医保门诊保障由个人积累保障模式转向社会互助共济保障模式，增强统筹基金门诊保障能力，更好解决参保职工门诊保障问题，切实减轻参保职工医疗费用负担，实现医保制度更加公平、更可持续的改革目标。

三、《实施细则》的主要内容有哪些？

《实施细则》共十八条，核心内容有五个方面（五个一）：建立职工医保普通门诊统筹、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围、完善门诊慢特病制度、做好门诊与住院待遇的政策衔接。

（一）建立职工医保普通门诊统筹

1.资金来源：所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支出，用人单位及参保职工不再另行缴费。

2.保障对象：参保职工。

3.费用范围：参保职工在定点医药机构发生的，属于医保药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围，

4.支付标准：一个自然年度内累计超过起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保统筹基金按比例支付。

①起付标准。年度累计计算，在职职工为400元，退休人员（已办理医保退休清算的人员，下同）为300元。

②最高支付限额。年度累计计算，在职职工为2000元，退休人员为2400元。一个自然年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。职工医保普通门诊统筹的最高支付限额合并计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

③支付比例。三级医疗机构、二级医疗机构、一级及以下医疗机构在职职工支付比例分别为50%、60%、70%，退休人员支付比例分别为60%、70%、80%。参保职工持外配处方在定点药店购药的支付比例按为其出具处方的定点医疗机构级别执行。

参保职工异地就医联网结算的门诊费用享受本地同等待遇。

参保职工在非定点医药机构就医购药的，不享受普通门诊统筹报销待遇。

起付标准、支付比例、最高支付限额由州医保部门会同州财政部门根据基金运行情况适时调整，报州人民政府批准后实施。

（二）改进个人账户计入办法

1.在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

2.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准按我州2021年基本养老金平均水平的2.5%确定，年定额为1200元。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

（三）规范个人账户使用范围

1.个人账户可用于：参保职工本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构和定点药店发生的应由个人负担的医疗费用。(家庭成员共济使用个人账户：激活医保电子凭证→下载湖北智慧医保app→绑定家庭成员（最多6个）→恩施州内定点医药机构门诊、住院共济使用个人账户。)

2.探索个人账户用于：参保职工本人以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

3.个人账户支取：出国、出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人；参保职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。

4.个人账户不得用于：公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（四）完善门诊慢特病制度

1.规范门诊慢特病病种。按全省统一要求，我州现有门诊慢特病31个病种统一调整为省规定的37个病种，将恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析治疗、器官移植（含组织、细胞移植）术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核等治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且其有效治疗可在门诊进行的病种纳入门诊慢特病管理范围。

2.提高门诊慢特病管理层级。门诊慢特病管理办法由省里统一制定，在省规定出台前暂按我州现行政策执行。

(五）做好门诊与住院待遇的政策衔接。

做好普通门诊统筹、门诊慢特病、“双通道”药品、住院待遇的政策衔接。职工医保普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）、国家医保谈判药品的最高支付限额分别控制、合并计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。（四项医保待遇相对独立、并存，按各自管理规定执行）

1.门诊慢特病保障范围所使用的必需的药品、检查、检验、治疗、耗材必须与门诊慢特病病种的诊断相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。

2.普通门诊统筹保障范围为普通门诊医疗费用，未达到门诊慢特病规定标准的高血压、糖尿病等疾病患者的门诊用药通过普通门诊统筹和个人账户给予保障。

3.“双通道”药品和参照“双通道”管理的药品，按“双通道”药品待遇政策执行。

4.参保患者门诊（急诊急救）确诊需转本院住院的，该次门诊（急诊急救）的医疗费用并入住院费用。

四、《实施细则》如何保障参保职工就医购药？

1.参保职工在定点医药机构就医、购药发生的普通门诊医疗费用持社保卡或医保电子凭证直接结算，属统筹基金支付部分由定点医药机构与医疗保障经办机构结算，属于个人负担部分由参保职工支付。

2.适时将符合条件的定点药店纳入普通门诊统筹保障范围。定点药店准入标准和外配处方管理办法另行制定。

五、如何最大化享受医保改革红利？

1.理性消费。医保统筹基金属于所有参保职工，医保待遇标准会根据医保基金运行情况会适时调整。

2.普通门诊医疗费走普通门诊统筹支付渠道。普通门诊医疗费,无论费用多少，建议都走普通门诊统筹支付渠道，因为职工医保普通门诊统筹的起付标准是年度累计计算的，只有起付标准以上的医疗费用才能纳入报销范畴，只有这样医保系统才能累计起付标准，才有机会享受普通门诊统筹报销待遇。

3.及时办理医保退休清算。退休人员待遇高于在职职工，医保退休人员特指“已办理医保退休清算人员”，参保职工达到退休清算条件，要及时办理医保退休清算，才能及时享受退休人员医保待遇。

六、《实施细则》何时施行？

自2023年1月1日起施行，我州原有规定与本《实施细则》不一致的，以本《实施细则》为准。